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Fax: 0 71 44 - 89 60 -328

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)


Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________


Anschrift des/der Verbraucher(s) _________________________________

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Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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